کاربرگ ثبت مشکل از سوی استادان دانشگاهی

*حوزه مشکل :

* حوزه زیر مشکل :

* عنوان مشکل :

*توضیحات مشکل :

سطح مشکل :

موقعیت مکانی :

نهاد مرتبط با مشکل :

نوع مشکل از نگاه راهبردی:

نوع مشکل از بعد زمانی:

ریشه مشکل :

مشکلات مرتبط آتی :

ذینفعان مرتبط با مشکل :

مسائل مرتبط (تاثیر گذار و تاثیر پذیر):

راهکارهای پیشنهادی :

پیامد‌های موردانتظار :

روش و سنجه‌های ارزشیابی :

اطلاعات شخصی

نام و نام خانوادگی :

*کد پرسنلی :

تلفن همراه :

* استان محل سکونت :

* شهر محل سکونت :

* کد امنیتی :